吴俊刚：别把医改看得那么简单

NHS这个老制度问题多多，这些年来，历任卫生部长也不断推出各种改革方案，但结果都难以把这个旧制度翻新。现年56岁的保罗·约翰逊就很悲观地说，估计在他有生之年，都不可能会看到NHS进行真正的改革。

（作者是前新闻工作者、前国会议员）

但不管怎么说，NHS每年的开支预算仍将不断增加，员工得加薪，医院得添购或更换医疗配备，人口老龄化致使患慢性病的年长者越来越多等等。

有些人认为，政府在医疗方面的开支预算不足，造成病患的医疗费负担加重，因此必须仿效西方发达国家的做法，增加医疗开支预算。这是简单化的看法。前进党非选区议员梁文辉参加辩论动议时，就提出了这样的论点。

同样的，因为国情不同，包括资源、经济能力等的差异，医疗体系的改进也必须从现实出发考量，比方，毫无天然资源的新加坡，和产油国沙特阿拉伯或挪威，在医疗开支上就完全没有可比性。可比的是基于一些重要指标（如平均寿命等）的医疗成效。从成效来看，新加坡的医疗体系总体表现还是不错的。当然，这不等于说没有问题或改进的空间。上述动议的通过，说明大家都同意，我们还有很多须要改进的地方。

英国财政经济学研究所董事保罗·约翰逊（Paul Johnson）在他的一本讨论英国财政的近著中，引述了好些相关数据，可作为参考（以下引用的数据均来自该书）。该书说，负责监督NHS运作的卫生和社会工作部（Department of Health and Social Care），2019／2020年的财政预算1400亿英镑（约2342亿新元），接下来两年为应付冠病疫情，增至1900亿英镑，2022／23年则为1800亿英镑。

新加坡卫生部的开支预算数额仅次于开支最大的国防部。反对党反对提高消费税，但又要增加医疗开支到OECD国家的水平，那是不是要从削减国防开支下手？说实在，每个国家的国情不同，医疗体系的形式也各异，单单比开支多少是肤浅的做法。以美国而言，虽然医疗开支的国内生产总值占比高达17%，但大部分的钱其实是进入保险公司口袋，很多穷人因为买不起保险，而得不到基本的医疗照顾。

截至去年5月，类别二救护车（英国救护车应召按病况紧急程度分四个类别，类别一是有生命危险的，类别二则包括诸如中风、胸痛等须要尽快评估病情的情况）的平均等候时间是40分钟（原定应召时间是18分钟）。有27%到医院紧急部门求诊者，等候时间超过4小时（原定目标是5%）。疫情前就已出现许多病人约诊时间延误的问题。比如，原本规定92%由家庭医生转介的病人，应该在18个月内看到专科医生，结果只达到82%。

其实，我们的医疗体系同样也面对这些问题。单单人口老龄化，就必然要大大增加国家的医疗开支。为聘用足够的医生和护士，同样须有具市场竞争力的工资（现在连英国也在竞争菲律宾护士了）；为照顾年长人口的医疗需要，必须设立建国一代和立国一代基金；为应付更大的医疗需求，必须扩建医院和诊所，购买新的医疗器材等等，在在都需要钱。钱从哪里来？纳税人。

他引述世界卫生组织的数据，指政府承担的医疗保健支出份额，虽已从2011年的33%，增加到2019年的43%，但仍远低于经济合作及发展组织（OECD）平均75%的水平。因此，新加坡人要承担高昂的医疗保健费用，但得到政府的财务援助却很少。

卫生部目前正在推动大刀阔斧的医疗改革计划。这是复杂的大工程，千头万绪，说易行难，也不是短期内就能看到成效，须举全政府之力以赴，也须社会各界（包括医疗界、社区组织和服务团体等）和民众积极配合。单单投入大量的资金是无济于事的。

NHS所雇用的员工，包括医生和护士，总共多达180万人，算得上是英国最大的雇主。过去70多年来，它每年的开支预算平均增加约3%至4%，约40%的钱是用来支付薪水，可见员工成本之高。但这不等于说员工所拿的工资可观，事实上像护士和急救人员的工资就长期被压低，工作量却很大，所以最近才会爆发全国罢工。这是NHS有史以来最大规模的罢工行动，反映这个庞大臃肿的医疗体系背着历史的重负，步履维艰。

就成效这个衡量标准来说，他引述了另一名专家的说法：NHS属于最差的医疗体制之一，中风和心脏病病人的存活率最低。比较18个国家对五种癌症的治疗效果，英国排名第16。NHS面对的主要问题，除了资金不足、内部缺乏协调、医疗水准下降外，就是有效的领导。

这足以说明，单单投钱不能解决问题，或者说，除了必须有一定的资本投入之外，决定一个国家医疗成效的，还有很多其他因素。从各国的经验看，这包括政策、制度、管理、效率等。因篇幅所限，这里仅以英国的“国宝”国家医疗服务体系（NHS）为例说明。这个从战后就一直实行至今、大体上可称为免费的医疗服务，投入不可谓不大，但今天就面对诸多问题，包括钱不够用的问题。

所以，英国人的个人所得税率要比我们高得多，最低个人所得税率是20%，最高则达45%。即便这样，还是不足以应付医疗方面的开支。在不增加或无法再增加税率的情况下，该怎么办？NHS的预算年年上升，英国政府最终只能从削减其他部门的开支来应付。主要被削减的是国防开支。这些年来，英国国防开支预算已从原本占国内生产总值的7%跌倒2%。减幅不可谓不大。

英国在冠病来袭时手忙脚乱，NHS穷于应付，时任首相约翰逊竟然说要通过群体免疫来对抗疫情。很多病人，尤其是老年患者就这样死于非命。不过，英国后来通过高疫苗接种率挽回一些面子。NHS在疫情暴发前其实就已显露各种问题，包括资金不足、无法更新医疗配备、护士薪酬低落、工作繁重、人们预约看专科医生的等候时间越来越长等。

卫生部长王乙康在回应时以美国和英国为例，指这两个国家的医疗开支，占国内生产总值的17%及10%，但两国慢性疾病病发率、肥胖率高，人民预期寿命也低于新加坡。新加坡的医疗开支预算，约占国内生产总值（GDP）的4%，远比英美低，但从上述各项指标来看，成效（outcome）却更高。

由此也可见，任何医改方案，少不了要照顾到医疗体系中最重要的一环，即医生和护士。NHS现在还缺少2500名全科医生，同时面对医生和护士离职率高的问题，主要是工作压力和薪资不理想。NHS所雇用的护士，本来有15%是来自欧盟国家，英国脱欧后，少了这一较为廉价的外劳源头，于是转而聘用来自印度、菲律宾和尼日利亚等地的护士。

最近，三名官委议员联名提出一项动议，谈的是当前我国医疗服务所面对的问题（如人手短缺），并提出了改善建议，认为得从薪酬、工作安排、社会地位、医护人员家庭等多方面入手，动员政府所有部门密切合作。动议经辩论后获得认可通过。